急性胰腺炎诊治指南

                                               ———2002年世界胃肠病大会工作组报告

急性胰腺炎(ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ,ＡＰ)是一种常见病,大部分病人预后良好,病情严重者,病死率接近20%。5年来在ＡＰ的处理方面有较大进展,从而导致了病残率和死亡率有所下降。

术语和定义

早在1992年亚特兰大ＡＰ国际研讨会提出一种ＡＰ的分类系统,旨在提供指导临床和研究机构之间有通用的准确术语(见下表)。

术　语	定　义
急性胰腺炎	胰腺的急性炎症
轻症急性胰腺炎	轻微器官功能障碍,补液治疗有效
重症急性胰腺炎	具有下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,胰腺假性囊肿、胰腺脓肿)、器官衰竭、Ｒａｎｓｏｎ标准≥3分、ＡＰＡＣＨＥＩＩ积分≥8分
急性液体积聚	胰内或胰周的液体积聚发生于病程早期,无明确的囊壁
胰腺坏死	无活性的胰腺组织,增强ＣＴ扫描可诊断
急性假性囊肿	含有胰液的液体积聚,有明确的囊壁
胰腺脓肿	胰内或胰周的脓液积聚

 

急性胰腺炎的流行病学

据估计,ＡＰ的发病率从英国的5.4/10万到美国的79.8/10万不等,统计资料提示,ＡＰ的发病率似有所升高(见下表)。　

普通人群中ＡＰ的死亡率在瑞典估计为1.3/10万,英格兰0.9～1.6/10万,苏格兰1.3/10万。大多数病人属轻症胰腺炎,但是,约20%～30%的病人发生胰腺坏死,25%的病人发生危及生命的严重并发症。这些病人有很高的死亡风险,病死率可高达30%。住院病人的总体病死率为10%左右(虽然报道的数字从2%～22%不等),老年病人的病死率(15%～25%)显著高于年轻病人(<10%)。在一项多中心研究中,英国9个医疗中心631例ＡＰ病人的病死率为9%。

急性胰腺炎的病因学

ＡＰ有多种病因(表3),最常见的是胆石。表4列出了不同地区ＡＰ病因的构成比。一些重要病因讨论如下。

表3：急性胰腺炎的各种病因

表3：急性胰腺炎的各种病因
常见病因	胆石(包括微结石症)、酒精、特发性高脂血症、高钙血症、Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍、药物和毒素、ＥＲＣＰ术后、创伤手术后
少见病因	分裂胰壶、腹周围癌、胰腺癌、壶腹周围憩室、血管炎
罕见病因	感染:柯萨奇病毒、腮腺炎、ＨＩＶ、寄生虫、蛔虫病
	自身免疫:ＳＬＥ、Ｓｊｏｇｒｅｎ综合征
	α 1抗胰蛋白酶缺乏症

　

表4　不同医疗中心急性胰腺炎的比较病因学

　

 

胆石:多数报道胆石仍然是ＡＰ占首位的原因(30%～60%)。微结石病(隐性胆结石)是ＡＰ众所周知的原因。报告中特别指出在没有胆石和其他可识别的ＡＰ病因时,要尽量了解有无微结石的存在。诊断微结石推荐的方法是胆汁显微镜检查和内镜超声。胆汁沉积可由常规腹部超声诊断,这一术语可与微结石互换。由于人们对隐性胆结石的认识,特发性胰腺炎病人的百分比已显著下降。许多研究表明在以前认为是特发性ＡＰ的病人中50%～73%的原因为微结石。在某些微结石病人,即使胆囊切除后胰腺炎仍可反复发作。

酒精:酒精性胰腺炎大约占所有ＡＰ病例的30%。关于酒精相关性胰腺炎的主要争论是嗜酒者胰腺炎急性发作是代表慢性胰腺炎的加重,还是真正的ＡＰ的反复发作。但在多数ＡＰ病因学的研究中酒精是一个重要的致病因素。事实上,坏死—纤维化假说的支持者认为急性酒精性胰腺炎反复发作会导致慢性胰腺炎。关于酒精性胰腺炎尚存在一些重要的悬而未决的问题:为什么只有少数嗜酒者发生胰腺炎?酒精性胰腺炎在发病中是否有辅助致病因素?酒精性胰腺炎胰腺损伤的确切机制是什么?酒精是一种直接毒素或是通过某些其他过程介导引起损伤,例如过度刺激或腺泡对缩胆囊素过度敏感?

高脂血症:高脂血症占ＡＰ病因的1.3%～1.8%,只有Ⅰ型、Ⅳ型或Ⅴ型高脂血症引起胰腺炎,此时常伴有血清甘油三酯水平升高>1000ｍｇ/ｄｌ。糖尿病患者或服用某种药物者可有引起胰腺炎的高甘油三酯水平。但是许多嗜酒者都具有很高的甘油三酯水平,此可与胰腺炎的真正病因相混淆。

甲状旁腺机能亢进:甲旁亢是胰腺炎的罕见原因,所有甲旁亢患者的8%～19%会发生ＡＰ。与之相似,其他引起高钙血症的情况,例如转移性骨病,维生素Ｄ中毒和结节病罕见情况下会引起ＡＰ。

结构异常:可能与ＡＰ有关的结构异常包括胆管病变如胆总管囊肿、硬化性胆管炎、原发性胆管结石、胰—胆管连接异常;胰管异常如分裂胰,壶腹或胰腺癌;其他病变如十二指肠憩室,Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍(ＳＯＤ)。需要特别提及的是ＳＯＤ,有人认为15%～57%的急性特发性胰腺炎的病因为ＳＯＤ。ＳＯＤ的特征是主胰管压力升高,造影剂排空延迟和胰管扩张。研究表明外科括约肌成形术及胰管间隔成形术能缓解胰腺炎的发作。内镜下括约肌成形术和括约肌切开术的作用正在研究。

ＥＲＣＰ后胰腺炎:ＥＲＣＰ后约1%～10%的病人会发生ＡＰ,50%病人有无症状性血清淀粉酶升高。与此相似,Ｏｄｄｉ括约肌测压术后发生胰腺炎的危险性亦较高。

ＨＩＶ与急性胰腺炎:在最近的一项研究中,14%的ＨＩＶ感染病人在1年之内发生ＡＰ。与ＡＰ发生相关的因素有胆石,静脉吸毒,服用双戊烷(ｐｅｎｔａｍｉｄｉｎｅ)、卡氏肺囊虫和鸟型胞内分枝杆菌感染,以及ＣＤ细胞计数<500/ｍｍ3。

创伤性胰腺炎:腹部钝挫伤或锐器伤,即使轻微,亦可引起ＡＰ。腹部手术后亦可发生ＡＰ。

特发性急性胰腺炎:尽管经过全面的生化、超声和内镜检查,仍有约10%的ＡＰ病人不能明确病因。对这些病人应考虑罕见病因,例如感染性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、缺血性胰腺炎和分裂胰,并进行相应的检查。

为确定ＡＰ的病因有人建议将检查分为4个阶段(表5)。第一阶段检查应在单次ＡＰ发作之后进行。如果有胰腺炎反复发作且无明显原因,检查的水平应当增加。

诊断

生化检查 急性胰腺炎的诊断程序基于临床医生的怀疑、临床病史和体格检查。生化检查可用来排除或确定ＡＰ。

血清胰酶 血清胰酶测定是诊断ＡＰ的“金标准”。总淀粉酶的敏感性为83%,Ｐ型淀粉酶为94%,脂肪酶为92%。由于一些胰外疾病常有高淀粉酶血症,总淀粉酶的特异性显著低于Ｐ型淀粉酶和脂肪酶(分别为88%,93%和96%)。

其他酶原和活性酶诊断ＡＰ的价值,其中包括胰蛋白酶原、弹性酶 1、磷脂酶、尿胰蛋白酶原 2、胰腺炎相关蛋白、胰蛋白酶 抗胰蛋白酶复合物和胰腺特异性蛋白,由于方法学和/或费用的限制,尚不能用于急诊测定。

激活的肽类 1990年首先报道的尿胰蛋白酶原激活肽(ＴＡＰ)似乎有显著的临床意义。ＡＰ病人尿中可发现高水平的ＴＡＰ,显示疾病严重度与ＴＡＰ水平之间存在相关性。尿ＴＡＰ与Ｃ 反应蛋白(ＣＲＰ)和白介素 6(ＩＬ 6)相关,但不见于ＥＲＣＰ后的轻症ＡＰ。腹水ＴＡＰ水平与胰腺坏死的量成正比。

血清标志物 血清标志物不能单独用作ＡＰ的诊断参数,但与坏死的存在及ＡＰ的严重程度有关。单核细胞和巨噬细胞激活后释放许多细胞因子,包括ＩＬ 6、ＩＬ 8和ＴＮＦ。这些介质是肝脏合成急性期蛋白如ＣＲＰ的主要诱导物。ＩＬ 6和ＩＬ 8升高早于ＣＲＰ24小时,其敏感性在第1天和第2天较高,而第3天ＣＲＰ的敏感性超过ＩＬ 6和ＩＬ 8。72ｈ后ＣＲＰ>150ｍｇ/ｍｌ与坏死性ＡＰ密切相关。

急性胰腺炎诊断流程:

严重度评估

ＡＰ的病死率与许多因素有关。年龄在70岁以上和体质指数(ＢＭＩ)>30ｋｇ/ｍ2显著增加死亡危险性,70岁以上者病死率为19%。

多达50%的病人在发病7天之内死于多器官功能障碍综合征(ＭＯＤＳ),即多器官功能衰竭(ＭＯＦ)。其中大部分病人,全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)预示器官功能障碍(ＯＤ)的持续存在,并且可能至少与多参数分级系统如ＡＰＡＣＨＥⅡ、Ｇｌａｓｇｏｗ或Ｒａｎｓｏｎ评分系统同样准确。

入院时ＡＰＡＣＨＥⅡ积分≥8分、胸腔积液、高ＢＭＩ、增强ＣＴ有坏死的证据以及48ｈ时ＣＲＰ>150ｍｇ/Ｌ均是病情严重的标志。

早期尿中ＴＡＰ水平升高与重症ＡＰ相关。

胰腺坏死的范围越广,尤其是累及胰头部,后期发生感染的可能性越大。发病第1周后坏死组织感染是决定晚期预后的主要因素。但器官衰竭,其中主要是呼吸衰竭决定大部分难治病例的预后。

严重程度评估的推荐意见

入院后立即评估

临床评估:包括注意评估呼吸、心血管和肾脏受累情况

体质指数(ＢＭＩ):>30ｋｇ/ｍ2相当危险,>40ｋｇ/ｍ2非常危险

胸部ｘ线:是否存在胸腔积液?

增强ＣＴ:是否有>30%的胰腺体积灌注不良?

ＡＰＡＣＨＥⅡ评分:≥8分?

器官衰竭的存在

24ｈ和48ｈ评估

临床评估

Ｇｌａｓｇｏｗ评分

ＣＲＰ>150ｍｇ/Ｌ

器官衰竭的存在

影像学在急性胰腺炎诊断和分级中的作用

动态对比剂增强ＣＴ是ＡＰ诊断、分级和检测并发症的首选方法。其他技术,例如超声、ＥＲＣＰ和血管造影主要用于解决疑难问题和特异性评价胰、胆管和血管系统受累情况,提供更精确的解剖信息。

增强ＣＴ在评价已知或可疑ＡＰ时有3个主要作用:1 诊断;2 炎症严重度的分级;3 检出并发症,尤其是胰腺实质和胰周坏死的认定和定量。

诊断首选增强ＣＴ。增强ＣＴ是目前ＡＰ诊断、分级和检出并发症的最准确的单项影像学方法,对胰腺坏死的诊断敏感性为87%,总体检出率>90%。

分级

ＡＰ严重度的准确分级对预后和治疗有重要意义。用Ｂａｌｔｈａｚａｒ等人提出的ＣＴ严重度指数(ＣＴＳＩ)能准确确定ＡＰ的形态学严重度(表6)。

应该注意的是,大多数坏死性胰腺炎病人的胰腺坏死发生于出现临床症状后的头24小时内,实际上全部发生于头72小时内。由于在头24～48小时之内胰腺坏死的ＣＴ扫描结果可能模棱两可,重症ＡＰ的初次ＣＴ扫描应推迟至72小时,除非病人病情危重而急需手术。

坏死的胰腺组织是否继发感染对病残率和病死率亦有显著影响。一组114例胰腺坏死病人,39.4%从坏死组织中培养出肠道细菌。腺体坏死范围<50%的病人,如坏死组织感染则病死率从12.9%增至38 9%,腺体坏死范围>50%伴感染的病人,病死率从14.3%增至66.7%。

胰腺坏死病人出现感染的临床征象时应进行ＣＴ或超声引导下坏死区细针抽吸(ＦＮＡ),以确定是否存在细菌感染。从实践观点来看,坏死性胰腺炎伴明显严重感染的病人需要急诊手术清创和引流,在手术前无需进行细针抽吸。坏死性胰腺炎或大量胰周积液病人,经合理内科治疗病情无改善或恶化者,细针抽吸的意义较大。在这些病人,革兰染色或培养阳性提示需要外科干预。

　

　表6　急性胰腺炎分级和ＣＴ严重度指数(ＣＴＳＩ)

表6　急性胰腺炎分级和ＣＴ严重度指数(ＣＴＳＩ)
ＣＴ分级	积分	坏死	积分
Ａ	0	无	0
Ｂ	1	1/3	2
Ｃ	2	1/2	4
Ｄ	3	>1/2	6
Ｅ	4
ＣＴＳＩ=ＣＴ分级积分+坏死积分(0-10)

Ａ级:正常胰腺。20%～25%水肿型或间质型胰腺炎,胰腺ＣＴ可以正常。

Ｂ级:胰腺内改变。局限性或弥漫性胰腺增大,胰腺实质轻度异质性,胰腺内少量液体积聚,小块(<3ｃｍ)胰实质坏死和胰管破裂。

Ｃ级:胰腺内和胰腺外炎症改变。Ｂ级所述胰腺内异常改变+胰周软组织轻度炎症改变。

Ｄ级:胰腺外炎症改变。胰周炎症改变更明显,单处液体积聚。

Ｅ级:多发性或广泛的胰腺外液体积聚或脓肿。

Ｂａｌｔｈａｚａｒ报道ＣＴＳＩ0～1的病人无病残或死亡,ＣＴＳＩ2的病残率为4%,ＣＴＳＩ7～10的病死率为17%,病残率92%(表7)。

表7　ＣＴ严重度指数与预后的关系

表7　ＣＴ严重度指数与预后的关系
ＣＴＳＩ	病残率	病死率
0～3	8%	3%
4～6	35%	6%
7～10	92%	17%

　

 

　

急性胰腺炎应用增强ＣＴ的推荐意见

早期增强ＣＴ扫描

1.根据Ｒａｎｓｏｎ标准或ＡＰＡＣＨＥⅡ评分初始评估为重症ＡＰ,内科保守治疗72小时内症状无迅速改善。

2.经初始内科治疗临床改善,但后来出现提示发生并发症的表现(如发热、疼痛、不能耐受经口摄食、低血压、红细胞压积下降等)。

随访增强ＣＴ扫描

1.初始增强ＣＴ扫描仅为Ａ～Ｃ级胰腺炎(ＣＴＳＩ0～2分)者,仅当病人发生提示出现并发症的临床改变时推荐应用随访增强ＣＴ扫描。

2.初始ＣＴ扫描为Ｄ～Ｅ级胰腺炎(ＣＴＳＩ3～10分)者,推荐在7～10天进行随访ＣＴ扫描。

急性胰腺炎的治疗

早期处理和监测 早期处理的目的是补充液体、电解质平衡、营养支持和预防局部及全身并发症。

复苏

液体从血管内间隙向腹膜腔漏出是ＡＰ低血容量的主要原因。应立即给予平衡电解质溶液,根据病人的心率、血压、尿量和颈静脉压反映的容量状态而调整输液速度。随着快速补充晶体溶液纠正总容量缺失,输液速度应调整到能满足基础液体需要量(35ｍｌ/ｋｇ/天)和第三间隙液体丢失的水平。

实验室评价肾功能、电解质、葡萄糖、红细胞压积和动脉血ｐＨ是有用的辅助评价指标。静脉输液应加入ＫＣｌ,以达到100ｍＥｑ/天。密切监测Ｍｇ和Ｃａ水平,如有缺乏应予以补充。血糖水平>13.9ｍｍｏｌ/Ｌ需要胰岛素治疗。红细胞压积<25%应给予输血,若30%～35%则最适合胰实质灌注。病人的血压可能正常,以牺牲内脏循环来维持心、脑灌注。这可造成胰腺缺血,进一步加重坏死。因此,推荐定期检测动脉血气以了解有无酸血症。

呼吸功能受损见于40%的ＡＰ病人,但其倾向于自行缓解。应连续监测氧饱和度并使动脉血氧饱和度>95%。一旦有任何呼吸功能不全的证据,应行胸部Ｘ线检查以评价肺水肿或成人呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)。

如有持续呕吐,应行腹部Ｘ线检查以明确有无肠梗阻,并插入鼻胃管以防止呼吸道吸入,但不主张常规插入鼻胃管。应用Ｈ2拮抗剂或质子泵抑制剂能改善代谢性硷中毒倾向,并能预防应激性溃疡。

镇痛

胰腺炎病人由于疼痛呼吸加快,不显性液体丢失增加,损害肺功能,增加深静脉血栓形成的危险性。麻醉性镇痛剂为首选药物。广泛认为吗啡通过刺激Ｏｄ ｄｉ括约肌收缩加重胰腺炎的观念,尚无确定的人体研究结果来支持,大剂量吗啡和哌替啶之间的差别甚微。

特异治疗 目前尚无广泛接受的治疗ＡＰ的特异性药物。

抗蛋白酶制剂 加贝酯预防性用药能防止ＥＲＣＰ后ＡＰ的并发症。荟萃分析提示加贝酯能显著减少全身并发症和手术需求,但同期病死率并无下降。

抗分泌剂 生长抑素和奥曲肽治疗ＡＰ的临床观察在病残率和病死率方面有相互矛盾的结果,二者均不予推荐。

血小板激活因子拮抗剂 血小板激活因子拮抗剂Ｌｅｘｉｐａｆａｎｔ的初步试验显示有益的结果。最近一项双盲试验显示治疗组和匹配的对照组病死率有显著差别。然而这些优点在一项大型研究中未得到证实,因此不推荐常规使用。

抗生素预防 感染并发症仍是重症胰腺炎死亡的主要原因。因此,确认胰腺坏死和采取预防措施至关重要。胰腺坏死病人抗菌药物的选择应是抗菌谱与引起胰腺感染的病原菌相一致,并能穿透到胰腺实质内。抗生素预防能使重症ＡＰ坏死感染、手术、病残率和病死率下降。在确定有胰腺坏死的病人,目前推荐静脉应用抗生素,如依米配能—西司他丁500ｍｇ每日3次共2周。

　

营养支持 营养支持是ＡＰ病人综合治疗的重要组成部分,应在疾病早期尽早实施。轻、中度ＡＰ(占50%)无需肠道或肠外营养,因其在发病4天之内即可经口进食。重症胰腺炎应及时应用全肠外营养或全肠内营养。一些随机对照试验表明肠内或肠外营养对病死率无影响,但前者治疗费用明显减少。一般而言,重症ＡＰ病人需要8000～10000ＫＪ/ｄ:葡萄糖占50%～60%,蛋白质占15%～20%,脂肪占20%～30%,高甘油三酯血症病人应除外脂肪。

　

胆石性胰腺炎的处理 内镜下治疗能去除胆石,重建胆汁引流。在有经验的中心,内镜治疗的成功率超过90%。观察资料以及更重要的随机对照试验结果支持广泛应用内镜治疗处理急性胆源性胰腺炎。在西方和亚洲国家已完成了包括800例病人的随机对照试验。波兰的初步研究结果提示所有病人,无论其严重程度,都能从早期内镜治疗获益。最近一项荟萃分析支持这一结论。紧急ＥＲＣＰ适用于可疑或明确的重症胆石性胰腺炎,或伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、或当轻症病人病情恶化时。内镜下括约肌切开术(ＥＳ)能确切防止胆石性胰腺炎复发,在重症胆石性胰腺炎伴明显的局部和/或全身并发症、胆总管扩张而无结石、胆囊结石而不能或不打算行胆囊切除时,推荐内镜下括约肌切开术。

　

胆囊切除的时机 ＥＳ术后有完整胆囊的病人发生胆囊炎的概率为1%～11%。最初ＥＲＣＰ时即有胆石症的病人发生急性胆囊炎的危险性最高。大多数专家同意,在其他方面健康的病人应进一步实行确定性的外科治疗,而对那些手术风险大的病人,可单用ＥＳ治疗。在进行ＥＳ的病人,胰腺炎第二次发作的危险性很高,短期内至少有50%,因此,这些病人应行腹腔镜下或开腹胆囊切除术。目前提倡,在急性胆石性胰腺炎发作之后,未进行确定性胆石治疗的病人不应出院。

急性胰腺炎的治疗流程见图1。

　

重症急性胰腺炎的监护治疗问题 重症急性胰腺炎常演化为全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),进而导致多脏器功能障碍综合征(ＭＯＤＳ)。这些病人需要密切监护,并可能需要在监护病房处理。

　

中期处理 发病第1周后,主要问题是持续性器官衰竭和坏死的胰周或胰腺组织感染。目前一致的观点是大多数病人的无菌性坏死不需要手术治疗。但是,当出现新的器官衰竭,细针抽吸可能是假阳性时,应考虑手术治疗。在某些无菌性坏死的病人,当临床上出现新的情况,例如从呼吸功能减退进展到呼吸衰竭,或同时有心、肾功能失代偿时,手术治疗亦能获益。

　

后期并发症 急性胰腺炎的后期并发症包括胰管和胃肠道瘘、假性囊肿、胰腺脓肿和血管并发症(肠系膜静脉血栓形成和假性动脉瘤)。各种放射影像学方法能够检出这些并发症,如ＣＴ、ＭＲＩ、超声、血管造影,胃肠道造影和ＥＲＣＰ。

　

外科在急性胰腺炎中的作用 当今罕有在手术时才作出ＡＰ诊断的情况。假如在急诊剖腹探查时意外发现ＡＰ,可行胆囊切除术和术中胆管造影,不应在此阶段对胰腺进行不必要的处理,而只是清除胆总管结石。