——中华消化学会胃肠动力学组

1　便秘诊治流程提出的背景
便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症,包括胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病,许多药物也可引起便秘。不少便秘无器质性病因,罗马Ⅱ功能性胃肠疾病(ＦＧＩＤ)提出和便秘有关的病症有功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征。其中功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素。而盆底排便障碍需符合功能性便秘的标准,并具备盆底排便障碍的客观检查依据。便秘型肠易激综合征以便秘为突出表现。随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘已严重影响人们的生活质量,在有些疾病,如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中有重要作用;在急性心肌梗死、脑血管意外等症时的便秘甚至可导致生命意外;部分便秘和肛肠疾病,如痔、肛裂等均有密切的关系。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示,慢性便秘高达15%～20%。而北京地区对18～70岁成年人进行的1项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的发病率为6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。因此,预防和及时合理治疗便秘,将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担,制定适合于我国的便秘诊治流程,必将使整个社会受益。2001年我国胃肠动力会议(深圳)提供便秘诊治流程,近10个月来在全国各地广泛征求意见,2002年8月在北京中国慢性便秘论坛会上,我国200多名消化医师进一步讨论了诊治流程。

2　我国便秘流程的思路和依据

2.1　便秘的诊断要点

正常的排便需具备正常的结肠传输功能和排便功能。如有任何环节的故障,均可以引起便秘。对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系,则对制定治疗和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重3度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(ＩＢＳ)等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型,两者兼备为混合型。而ＩＢＳ的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,也有相似的类型。

2.2　便秘的诊断方法

病史能提供重要的信息,如便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅以及粪便性状)、伴随的胃肠道和其他症状、基础疾病及用药情况等。注意报警征象和肿瘤家族史及社会心理因素。对疑有肛直肠疾病的便秘患者,必要时作肛门直肠指检,注意有无肿块和括约肌的功能。粪检和隐血试验是重要又简易的常规,应列为多数便秘患者的常规检查。必要时进行有关生化和代谢方面的检查。结肠镜检查和钡灌肠有助于确定有无器质性病因,尤其是结肠癌,对病因不清的慢性便秘患者需及时安排。确定便秘类型的方法有多种,简化的结肠传输试验建议至少在服用不透Ｘ线标志物后48小时拍摄腹片1张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出),必要时72小时再摄1张,标志物的分布对判断有无慢传输很有帮助。实际上测算结肠传输时间不很重要,尤其是对便次很少的患者。如延长到5～6日摄片1张,则患者难以坚持而自用泻药,且对轻、中度便秘的诊断的敏感性降低。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍,如力排时肛门外括约肌的矛盾性收缩,直肠气囊注气后肛门直肠抑制反射缺如以及直肠壁的感觉功能异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力,不过气囊和直肠内的硬粪尚不相同。一些难治性便秘,如24小时结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波(ＳＰＰＷ)以及结肠对醒来和进餐缺乏反应,均表明为结肠无力,需要手术切除。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化,肛门测压结合超声内镜检查,能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损,均为手术提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查,能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关的调查,并判断和便秘的因果关系。

慢性便秘的类型：分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。IBS的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时，也可能有以下各类型的特点。

　　1、慢传输型便秘（slow transit constipation, STC） 有以下表现：（1）、常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。（2）、肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。（3）、全胃肠或结肠通过时间延长。（4）、缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。

　　2、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC） 可有以下表现：（1）、排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少，有便意或缺乏便意。（2）、肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。（3）、全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。（4）、肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。

　　3、混合型便秘：具备以上1和2的特点。

　　以上三类适合于功能性便秘的类型，也适合于其他病因引起的慢性便秘。例如，糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物引起的便秘多是慢传输型便秘。肠易激综合征便秘型的特点是排便次数少，排便常常艰难，排便、排气后腹痛或腹胀缓减，可能有出口功能障碍合并慢通过型便秘，如能结合有关功能检查，则能进一步证实其临床类型。

慢性便秘需要综合治疗,恢复排便生理。提出加强排便的生理教育,建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量,增加饮水量)及坚持良好的排便习惯,同时应增加活动。在选用通便药物方面,注意药效和安全性以及药物依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如福松、杜秘克)。我国观察了福松治疗功能性便秘的随机对照结果显示,对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘,还可加用促动力剂,如西沙必利或莫沙必利等。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,也需注意长期治疗可能带来的副作用,注意成药内的成分。对粪便嵌塞的患者,清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞后,再选用膨松剂或渗透性药物,保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜脂酸可用于治疗痔源性便秘。对功能性出口梗阻型便秘,选用生物反馈,患者能否掌握要领决定成功与否。心理治疗尤其对重度的便秘患者有积极的作用。外科治疗前应注意有无严重的心理障碍,结肠以外的消化道异常,术前需作预测。

3　我国便秘流程及其原则

3.1　可遵循以下原则

①提出分析便秘的病因和诱因、类型及严重程度,对便秘患者进行有效的分层(报警与否)、分级(程度)分流诊治。

②对有报警征象、或怀疑有器质性病因时,应进一步检查是否有器质性疾病,尤其是直、结肠肿瘤。

③对确定有器质性疾病者,除病因治疗外,也需根据便秘特点,判断便秘类型行相应的治疗。

④对多数患者,尤其是较轻的患者,详细的病史和查体能帮助了解其病因、便秘的类型,可安排短程(1～2周)的经验治疗。

⑤如经验治疗无效,可进一步检查有无器质性疾病;如检查未证实有器质性病因,可根据便秘特点进入经验治疗;也可以进一步作有关的检查以确定便秘的类型,再进行相应的治疗。

⑥对少数难治性便秘患者,主张一开始就进行有关的便秘类型检查,甚至更详细的检查计划,以确定合理的治疗手段。

⑦提出经验治疗的依据是从慢性便秘的表现评判可能的类型。

常见的4种表现是:第一便意少,便次也少;第二是排便艰难、费力;第三是排便不畅,第四是便秘伴有腹痛或腹部不适。注意这几类既可见于慢传输型,也可见于出口梗阻型便秘,但如仔细判别,有助于指导经验治疗。

　

3.2　便秘流程

　

　

 

　

附：国际上慢性便秘的诊断标准及诊治流程

　　1999年9月国际Rome II协作委员会在Rome I的基础上，制订了Rome II功能性胃肠疾病的一系列诊断标准 (Gut1999, 45:Suppl II)。尽管目前各国消化学界对便秘的认识不尽一致，但仍以Rome II诊断标准为基础，结合各国的实际情况制订本国的诊治流程。以下介绍有关Rome II的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障碍及IBS便秘型的诊断标准，并介绍近来美国在Rome II标准的基础上制订的《美国便秘治疗指南》的要点。
　　 （一）、罗马II有关便秘的诊断标准：
　　 慢性便秘(chronic constipation)：罗马II对慢性便秘的诊断标准是：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1) ＞1/4的时间有排便费力， (2) ＞1/4的时间有粪便呈团快或硬结，(3) ＞1/4的时间有排便不尽感，(4) ＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻，(5) ＞1/4的时间有排便需用手法协助，(6) ＞1/4的时间有每周排便＜3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。
　　 功能性便秘（functional constipation）：根据罗马II诊断标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。
　　 盆底排便障碍（pelvic floor dyssynergia）:罗马II关于盆底排便障碍的诊断标准是指除了符合以上功能性便秘的罗马II诊断标准外，还需符合以下几点，即：（1）、必须要有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复作排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不能放松，（2）、力排时直肠能出现足够的推进性收缩，（3）、并有粪便排出不畅的证据。
　　 便秘型肠易激综合征（irritable bower syndrome, constipation-predominant, 便秘型IBS）：肠易激综合征是以腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病，X线钡剂灌肠检查或结肠镜检查无病变，也无系统疾病的证据。便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点，即在过去12个月内至少存在12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴以下3条中2条者：（1）、便后上述症状消失，（2）、上述症状出现时伴有大便次数的改变，或（3）、伴有大便性状改变。并有以下表现的支持，即有（1）、便次少于3次/周、（2）大便性状呈块状或硬结、（3）、排便时费力、排便不尽感3项中的至少1项，同时不具备（1）、便次大于3/日，（2）、稀便，（3）、排便紧迫感中的任何一项；或者必须符合这3项中至少2项，同时可具备（1）、便次大于3/日，（2）、稀便（3）、排便紧迫感中的一项。
　　 （二）、美国关于慢性便秘的诊治流程的要点：
　　 美国提出的慢性便秘流程的要点是根据病史和体格检查，结合有关的实验室检查，并首先提出试验性治疗，对难治性便秘患者，再进行钡剂排粪造影及有关动力功能检查，根据便秘类型，进行相应治疗。并将流程分为诊断步骤和根据不同的便秘类型提出相应的治疗步骤。根据初步评定结果，将便秘的诊断分为6种情况，即（1）、IBS便秘型，（2）、慢传输型便秘，（3）、直肠出口梗阻型，（4）、以上（2）和（3）并存，（5）、机能性便秘（功能性梗阻或药物副作用），（6）、继发于系统疾病的便秘。