抗菌药物临床应用指导原则（五）

抗菌药物临床应用指导原则

——中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会

骨、关节感染

骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。

【治疗原则】

1.?????? 在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。

2.?????? 应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。

3.?????? 急性化脓性骨髓炎疗程4~6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。

4.?????? 外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。

【病原治疗】

见表4.18。

表4.18 ?骨、关节感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金葡菌甲氧西林敏感	? 苯唑西林，氯唑西林	? 头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素	? 有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素
甲氧西林耐药	万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平	复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类	复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一
溶血性链球菌	青霉素	第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类	?
肠球菌属	氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类	万古霉素或去甲万古霉素	?
肠杆菌科细菌	氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类	根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见
铜绿假单胞菌	氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类	抗铜绿假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类	根据药敏试验结果选药，通常需联合用药
拟杆菌属等厌氧菌	甲硝唑	克林霉素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂	?

皮肤及软组织感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。

【治疗原则】

1.???? 皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。

2.???? 局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。

3.???? 轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。

4.???? 有脓肿形成时须及时切开引流。

【病原治疗】见表4.19。

表4.19? 皮肤、软组织感染的病原治疗

感染	主要病原菌	宜选药物	可选药物
疖，痈	金葡菌，（甲氧西林敏感株）	苯唑西林或氯唑西林	第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑
淋巴管炎，急性蜂窝织炎	化脓性链球菌	青霉素，阿莫西林	第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素
创面，手术后切口感染，褥疮感染	金葡菌（甲氧西林敏感株）	苯唑西林或氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素
	金葡菌（甲氧西林耐药株）	万古霉素或去甲万古霉素	磷霉素，复方磺胺甲噁唑
	大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素
	消化链球菌等革兰阳性厌氧菌	青霉素，克林霉素，阿莫西林	甲硝唑
	脆弱拟杆菌	甲硝唑	克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

口腔、颌面部感染

口腔感染

口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

【治疗原则】

1．? 以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。

2．? 伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3～7天。

3．? 必要时可局部使用抗菌制剂。

?【病原治疗】

见表4.20。

表4.20?? 口腔感染的病原治疗

口腔感染	宜选药物	可选药物	备注
牙周炎，冠周炎	阿莫西林，甲硝唑	乙酰螺旋霉素，交沙霉素	?
急性根尖周围炎	同上	大环内酯类，克林霉素	?
干槽症	?	?	局部处理
急性牙周脓肿	阿莫西林，甲硝唑	?	?
口腔黏膜白念珠菌感染	制霉菌素局部应用	氟康唑	去除有关易感因素（如用广谱抗生素），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等

颌面部感染

颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。

【治疗原则】

1．? 尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。

2．? 根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗。

3．? 联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药；病情明显好转后可改肌注或口服。

4．? 获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。

5．? 及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。

【病原治疗】

见表4.21

表4.21 ?颌面部感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金葡菌 ? 甲氧西林敏感	? 苯唑西林，氯唑西林	? 第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素	? 面部疖、痈严禁局部挤压和热敷
? 甲氧西林耐药	万古（去甲万古）霉素±磷霉素	万古霉素或去甲万古霉素±利福平	?
溶血性链球菌	青霉素，氨苄西林，阿莫西林	第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素	?
肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）	?
厌氧菌	克林霉素，甲硝唑	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	?
铜绿假单胞菌	具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素	氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）	?

眼部感染

细菌性结膜炎

常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。

【治疗原则】

1．患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1︰10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。

2．白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。

3．伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物。

4．淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者。

5．经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。

【病原治疗】

见表4.22。

表4.22? 细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）

病原	宜选药物	可选药物	备注
淋病奈瑟球菌	环丙沙星，氧氟沙星	大观霉素	可用大量生理盐水或1：10000高猛酸钾溶液冲洗结膜囊
脑膜炎球菌	同上	同上	同上
流感嗜血杆菌	氧氟沙星	庆大霉素，环丙沙星	眼部分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊
肺炎链球菌	红霉素，左氧氟沙星	杆菌肽-多粘菌素	同上
结膜炎杆菌	氧氟沙星	庆大霉素，环丙沙星	同上
金葡菌	红霉素，氧氟沙星	杆菌肽-多粘菌素	同上
Morax-Axenfeld双杆菌	氧氟沙星	庆大霉素，环丙沙星	同上
变形杆菌属	同上	同上	同上
大肠埃希菌	同上	同上	同上
假单胞菌属	妥布霉素	环丙沙星	同上

细菌性角膜炎

【治疗原则】

1．? 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。

2．? 尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。

3．? 给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。

4．? 确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。

【病原治疗】

见表4.23。

表4.23? 细菌性角膜炎的病原治疗（局部用）

病原	宜选药物	可选药物	备注
表葡菌	妥布霉素头孢唑啉	氧氟沙星	有青霉素类抗生素过敏性休克史者，不宜选用头孢菌素类
金葡菌	氧氟沙星	环丙沙星，万古霉素	?
肺炎链球菌	氧氟沙星	诺氟沙星	?
铜绿假单胞菌	妥布霉素	环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星	?

细菌性眼内炎

??? 细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。

【治疗原则】

??? 1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。

??? 2．并非每例眼内炎患者都能明确其病原体，在未确定致病微生物前应给予经验治疗。

??? 3．细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。

??? 4．给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。

??? 5．应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。

【病原治疗】

在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者，药物的选用参见表4.24。

表4.24? 细菌性眼内炎的病原治疗

病原菌	宜选药物	可选药物
金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）	万古霉素或去甲万古霉素	阿米卡星、头孢唑啉
金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）	苯唑西林	头孢唑啉、左氧氟沙星
肺炎链球菌	头孢唑啉	左氧氟沙星
肠杆菌属	头孢吡肟	环丙沙星、阿米卡星（联合）
克雷伯菌属	头孢噻肟或头孢曲松	同上
铜绿假单胞菌	头孢他啶、妥布霉素（联合）	同上

阴道感染

阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80％以上为白念珠菌；10％～20％为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。